漢方相談　容態質問書

記入欄以外は、 ご自分の症状にあてはまるものにチェックをしてください。 複数回答可

*印は必須項目です。 性　別* 男性 女性 生年月日* 年 月 日 （西暦年）（半角数字で入力してください） 年　齢* 歳（半角数字で入力してください） 体　格* 身長cm 　体重kg（半角数字で入力してください） 主　訴* (現在の苦しい症状) 体　質 風邪引きやすい　疲れやすい　寒がり　暑がり　冷え性 汗 汗っかき　あまり汗かかない　寝汗　首から上だけ汗　 下半身に汗 食　欲 旺盛　食欲ない　食べれば食べられるがうまくない　 お腹はすくが食べるとすぐいっぱいになる　食後眠い 大　便 日に回（半角数字で入力してください） 普通　硬便　兎糞便　最初硬いがあと軟らかい　軟便　下痢　　 小　便 1日回　夜間回　出にくい　排尿痛　残尿感 （半角数字で入力してください） 胸　部 動悸　息切れ　しめつけられる　痛む　むねやけ 腹　部 胃がもたれる　胃痛　　ゲップ　胃の中で水の音 お腹が張る　腹痛　お腹がグーグー鳴ること多い 腰 腰痛　腰がだるい　腰が冷える 手　足 足が冷える　手が冷える　足がほとる　手がほとる　 足がしびれる手がしびれる足がむくむ　手がむくむ　しもやけ 皮　膚 痒い　乾燥しやすい　じんましん　シミができやすい 生　理、婦人科 生理不順（遅れる　不定　早い　長引く　閉経）　 生理量（多い　少ない　固まり混じる　不整出血）　生理痛 神　経 神経質　怒りっぽい　気鬱でやる気がない　驚きやすい　不安感 イライラしやすい　不眠　物忘れしやすい

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